Bagaimana RS Mempersiapkan Klaim Biaya Pasien Covid-19?

Bagaimana RS Mempersiapkan Klaim Biaya Pasien Covid-19?

Klinisi Primer Klinisi Rujukan Manajer Lembaga Kesehatan Pengambil Kebijakan Tenaga Pencegahan

Laporan Kegiatan Webinar

 Isu Strategis Nasional Pandemi Covid 19 : Bagaimana Harapan Kenyataan Solusinya

“Bagaimana Rs Mempersiapkan Klaim Biaya Pasien Covid-19?”

16 April 2020


Inti Materi

Pengantar moderator menyatakanpertemuan ini mengambil fokus bagaimana RS bisa mempersiapkan proses klaim. Materi Kepala P2JK Kemenkes: prosedur dan perhitungan klaim.

  1. Klaim COVID-19 tidak sama dengan klaim JKN, karena sumber dananya berbeda. BPJS akan berfungsi sebagai verifikator saja, pembayaran oleh Kemenkes. Jadi semua pasien (peserta maupun bukan peserta JKN) bisa mendapatkan penggantian.
  2. Besarnya penggantian telah ditetapkan oleh Kemenkes berdasarkan kesepakatan dengan beberapa RS vertikal yang sejak awal sudah menangani kasus COVID-19 berdasarkan rata-rata biaya pelayanan baik rawat jalan dan rawat inap, terdiri dari komponen biaya administrasi pelayanan, akomodasi RI, jasa dokter, pelayanan rawat inap (RI), rawat jalan (RJ), pemeriksaan penunjang, obat (tidak termasuk APD dan obat jika diperoleh dari bantuan Kemenkes/BNPB).
  3. Untuk rawat inap besaran penggantian juga tergantung dari lama perawatan dan nilai cost per hari. Untuk RS yang merujuk pasien ke RS lain juga ada perhitungan tersendiri (kalau belum > 5 hari dirawat maka penggantian tidak 100%). Kode ICD pakai Z03.8 untuk ODP dan PDP, P.34.2 untuk pasien yang konfirmasi positif, untuk bayi/anak kodenya berbeda.
  4. Persiapan yang perlu dilakukan RS: mengumpulkan berkas pasien COVID-19 (ODP, PDP, Positif) tidak perlu menunggu konfirmasi positif baik RI dan RJ. Berkas di – scan meliputi: resume, ruang perawatan, hasil laboratorium, hasil radiologi, hasil pemeriksaan penunjang, resep obat/alkes, NIK, tagihan/billing RS, lain – lain
  5. 16 April ini (malam) ada aplikasi JKN baru v5.3, semua RS diminta update, yang belum bekerjasama dengan BPJS diminta mengajukan permohonan akses aplikasi e-klaim ke P2JK Kemenkes ([email protected])
  6. Setelah RS input data pasien COVID-19 ke aplikasi maka akan dilakukan verifikasi oleh BPJK (klaim RS dikirim tiap 2 minggu sekali)
  7. Demo aplikasi spt ini:

Materi BPJS Kesehatan: Proses verifikasi

  1. Dasar hukum dari penugasan khusus BPJK terkait klaim COVID-19 terdiri dari: 1) Melakukan verifikasi, 2), Tidak terkait FKTP, 3) Tidak terkait dengan provider BPJK
  2. Peran dan tugas masing-masing pihak sebagai berikut:
  3. BPJK akan melakukan verifikasi maksimal 7 hari, Kemenkes akan membayar setelah 3 hari kerja
  4. Proses detailnya seperti ini
  5. NIK jangan sampai salah input, karena akan digunakan untuk proses verifikasi agar tidak double Tanggal masuk dan pulang juga tidak sampai salah, karena jumlah klaim akan tergantung dari LOS. RS juga diminta menandatangani surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak, karena dana yang akan digunakan adalah dana wabah maka akan ada audit. Di samping dokumen ini masih ada beberapa dokumen lain yang perlu disiapkan oleh RS (permohonan permbayaran klaim, rekapitulasi pasien, surat perintah kerja pembayaran/SPK, dan sebagainya)
  6. Setelah lengkap BPJSK akan melakukan kegiatan verifikasi secara detail seperti ini:

Direktur Layanan Rujukan Kemenkes: prosedur pembayaran

  1. Tatacara pengajuan klaim: dilakukan setiap 14 hari melalui email ke kementerian kesehatan, ([email protected]) juga ke Dinkes kabupaten/kota dan kantor cabang BPJSK
  2. Bila ada dispute akan mintakan pendapat dari Dinkes dan organisasi setempat
  3. Bila dokumen lengkap, maka akan dibayarkan terlebih dahulu 50% dari total tagihan melalui rekening instansi RS
  4. Pastikan tidak ada double klaim (misal bila telah ditanggung asuransi, perusahan atau pasien/keluarga, maka pembayaran tersebut harus dikembalikan
  5. Pembinaan akan dilakukan oleh APIP Kemenkes, BNPB, Dinkes dan BPKP
  6. Sumber pembiayaan berasal dari DIPA BNPB

Inti Diskusi

  1. Perlunya sosialisasi berulang-ulang untuk kebijakan mekanisme pengajuan penggantian biaya pelayanan COVID-19 ini, terutama bahwa ini berdasarkan undang-undang wabah, bukan dengan mekanisme INA CBGs selama ini, sehingga juga ada perbedaan peran antara BPJKS dengan Kemenkes. Pada COVID-19 ini Kemenkes akan lebih banyak berperan dalam penetapan standar, mekanisme pembayaran, dan sebagainya.
  2. Penegasan bahwa yang dijamin adalah pelayanan kesehatan untuk ODP (tidak harus terbukti positf), PDP (tidak harus terbukti positif), dan Positif COVID-19, dan pelayanan mobil jenasah
  3. Perlu ada mekanisme mencegah fraud dalam klaim COVID-19 seperti: double billing, phantom billing dan juga prolonged length of stay
  4. Perlu mekanisme detail jika ada sumber pembiayaan yang berbeda atau ada pergantian sumber pembiayaan, termasuk untuk kontrol di RJ setelah RI, misalnya awal didiagnosa typhoid (ini belum masuk jaminan COVID-19), tapi kemudian menjadi PDP atau konfirmasi COVID-19  (baru masuk jaminan COVID-19), juga misalnya pasien konfirmasi positif dengan komorbid, lalu setelah dinyatakan PCR dua kali negatif tapi masih perlu dirawat karena penyakit komorbid – nya maka sumber jaminan akan beralih (misalnya ke JKN atau asuransi lainnya atau pribadi)
  5. Perlu ada pemahaman implementasi standar, misalnya:
    • Terkait pemeriksaan swab untuk ODP (RJ ataupun RI misalnya karena berusia lebih dari 60 tahun, atau ada komorbid).
    • Terkait standar ruang tekanan negatif, ataupun ruang ICU

Kepatuhan penerapan standar ini memiliki berbagai kendala dilapangan yang dapat menjadi sumber dispute à untuk itu Kemenkes mendorong agar RS memenuhi semua standar – standar yang ada, namun juga akan ada kebijakan terkait dengan tidak terpenuhinya standar karena kondisi – kondisi tertentu (misalnya PDP tapi tidak dilakukan swab karena antrian panjang, atau pasien sudah meninggal terlebih dahulu)

  1. Penegasan bahwa setelah wabah ini berlalu akan ada proses audit menyeluruh baik ditingkat nasional hingga tingkat rumah sakit Reporter: Hanevi Djasri (PKMK UGM)

Unduh Materi

VIDEO REKAMAN

Pengantar Webinar Mempersiapkan Klaim Biaya Pasien Covid 19_dr. Kuntjoro Adi Purjanto, Mkes.
Prev 1 of 1 Next
Prev 1 of 1 Next
0 0 vote
Article Rating
Subscribe
Notify of
0 Comments
Inline Feedbacks
View all comments